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丁治國治療甲狀腺功能減退癥經驗初探

中醫中藥秘方網 www.wjxyzp.cn 發布時間:2018-04-28
甲狀腺功能減退癥,簡稱 “甲減” ,是由于各 種原因導致的低甲狀腺激素血癥或甲狀腺激素抵 抗而引起的全身性低代謝綜合征 [1 ] 。常見臨床癥 狀有精神萎靡、畏寒、乏力、嗜睡、動作緩慢、 出汗減少、智力減退、體重增加、大便秘結、黏 液性水腫等,治療多以左甲狀腺素補充為主,目 標為臨床癥狀及體征消失 [2 ] 。多數患者在接受藥 物治療后,能夠達到癥狀緩解,病情控制,但長 期無法脫離藥物維持,甚至需要終生服藥,嚴重 影響患者的工作和生活。

丁治國主任從事中西醫結合診治甲狀腺疾病 臨床及科研工作多年,對部分甲減患者需要長期 使用左甲狀腺素替代的原因有深刻認識,現將其 經驗介紹如下:

1 病因病機

甲減在中醫學無專屬對應病名,鑒于其臨床 表現,如乏力、惡寒、面色蒼白、水腫等,當歸 屬于 “癭病 ” “虛勞” “水腫”等范疇 [3- 4 ] 。甲狀 腺疾病多因七情內傷所致,與水土失宜、體質因 素及外邪侵襲等均密切相關 。 《諸病源候論》指 出 : “諸山水黑土中,出泉流者,不可久居,常食 令人作癭病,動氣增患。 ”皆表明癭病的發生與情 志、飲食、居處環境等密切相關。

丁主任認為甲減的發生多因肝郁脾虛所致, 病位主要在肝脾。肝主升主動,喜條達而惡抑郁; 脾氣主升,主運化 。《血證論》指出 “木之性主于 疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之” ,表明 在疾病的發生發展過程中,肝脾密切相關,脾之 運化功能如常,有賴于肝氣的條達 [5 ] 。長期情志 抑郁或精神緊張,致肝之疏泄功能失常,則肝氣 郁結,肝木乘脾,脾失健運,痰濕內生,津液疏 布失司,則出現體重增加、大便秘結、黏液性水 腫、出汗減少等; 濕邪內生,阻遏脾腎之陽溫煦 機體,則出現不耐寒、疲乏、嗜睡等; 脾胃運化 不暢,水谷精微無法充養機體,而出現智力減退、 精神萎靡、動作緩慢等。此外,肝氣郁滯,氣滯 無力推動血行,亦有血瘀之征。

本病初起以氣滯、郁火、痰凝、血瘀為主; 中期虛實夾雜,多以肝郁脾虛,或夾氣郁為主; 病久則氣陰兩虛,甚則漸損及陽,而成脾腎陽虛 或陰陽兩虛之候 [6 ] 。 丁主任認為臨床上對于甲減的治療,單純補 充左甲狀腺素僅為治標,如果肝郁脾虛的病因持 續存在,患者的甲狀腺功能就難以完全恢復,從 而也就無法停止藥物替代治療。基于此,丁主任 主張甲減治療時應堅持標本兼治,在補充左甲狀 腺素的同時,通過中藥疏肝健脾,溫陽利濕,改 善臟腑功能,祛除病因,促使甲狀腺功能盡快恢 復,最終實現停用替代藥物,達到臨床痊愈的 目的。

2 辨證論治

丁主任以自擬健脾溫陽疏肝方治療甲減,藥 物組成如下: 黨參 20 g,白術10 g,黃芪20 g,桂 枝 12 g,防風 20 g,干姜 10 g,茯苓 20 g,澤瀉 10 g,柴胡20 g,香附12 g,白芍10 g,陳皮10 g, 半夏 10 g,浙貝母 20 g,夏枯草 30 g,合歡花 15 g。黨參、白術、茯苓取四君子湯之意,旨在益 氣健脾; 黃芪、桂枝、白芍取黃芪建中湯之意, 增強補氣健脾之功; 桂枝、干姜同用補腎助陽; 柴胡、香附、白芍、陳皮取柴胡疏肝散之意,旨 在疏肝理氣解郁; 桂枝、防風、白芍同用取桂枝 防風湯之意,意在調和營衛; 陳皮、法半夏,取 二陳湯之意,旨在燥濕理氣化痰; 夏枯草 《景岳 全書》中有記載 “善解肝氣,養肝血” ,本方用之 以理肝養血; 浙貝母旨在化痰散結開郁; 合歡花 解郁安神; 澤瀉利水滲濕,使補中有瀉,升中有 降。全方以疏肝健脾為主,溫陽利濕為輔,配以 軟堅散結,解郁安神,配伍嚴謹。

3 病案舉例

例1. 患者,女,36 歲,2015 年 6 月 6 日初診, 因發現甲狀腺功能減低2 年3 個月就診,患者自述2 年多前出現神疲乏力,少氣懶言,精神不濟,雙下 肢水腫,至當地醫院就診,診斷為甲狀腺功能減退, 予優甲樂口服以維持甲功正常,2 年來患者多次試 停藥,但短期(1 個月)內即再出現甲狀腺功能指標 下降,需再次恢復用藥,求診中醫。1 周前甲狀腺 功 能 檢 查: TT 3 0. 73 ng/mL,TT 4 5. 01 μg/dL, FT 4 0. 45 ng/dL,TSH 6. 5 μIU/mL,口服優甲樂 25 μg/d; 甲狀腺超聲: 未見明顯異常。平素憂郁 不暢,神疲乏力,少氣懶言,畏寒肢冷,便溏, 雙下肢輕度浮腫,舌淡,苔薄黃,脈弦滑。西醫 診斷: 甲狀腺功能減退癥; 中醫診斷: 癭病虛勞, 辨證: 肝郁脾虛。治以健脾疏肝,溫陽利濕,方 藥組成: 夏枯草 30 g,陳皮10 g,法半夏10 g,海 藻 15 g,赤芍 15 g,昆布 10 g,丹參 10 g,黨參 15 g,炙黃芪 30 g,生黃芪 30 g,柴胡 20 g,合歡 花 15 g,射干15 g,炙香附12 g,厚樸15 g,桂枝 12 g,防風 20 g,防己 20 g,車前子 15 g,澤瀉 15 g,黃芩 15 g,干姜 10 g。7 劑,水煎服,每日 1 劑,早晚分服。左甲狀腺素鈉片(優甲樂,德國 默克雪蘭諾,國藥準字 H20140052)25 μg/d,空腹 服; 1 個月后復查甲狀腺功能。

2015 年 6 月 13 日復診,患者雙下肢浮腫消 失,神疲乏力、少氣懶言、畏寒怕冷較前明顯好 轉,大便每日 1 次,質軟,舌淡,苔薄白,脈弦。 調整上方藥物劑量: 炙黃芪 20 g、生黃芪20 g、桂 枝 10 g、黃芩 10 g。共 14 劑,煎服法同前,優甲 樂同前。

2015 年 6 月 28 日三診,患者已無神疲乏力、 少氣懶言、畏寒怕冷等不適,二便正常,舌淡紅, 苔薄白,脈微弦。續上方 14 劑,煎服法同前,優 甲樂同前。

2015 年 7 月 12 日四診,復查甲狀腺功能各項 指標已正常,停用優甲樂,繼續服用中藥并隨癥 加減,諸癥皆好轉,再 1 個月后停用中藥,囑其平 時避免過度疲勞,清淡均衡飲食,保持情緒舒暢。 例2. 患者,女,27 歲,2015 年 7 月 9 日初診, 因 “乏力嗜睡3 年”來診,患者 3 年前家中突生變 故后,自覺精力不濟,易乏力。甲狀腺功能檢查: TT 3 0. 80 ng/mL,TT 4 5. 23 μg/dL,FT 3 2. 40 pg/dL, FT 4 0.42 ng/dL,TSH 6.3 μIU/mL,TPOAb 40 IU/mL, TRAb 10. 05 IU/L; 甲狀腺超聲: 雙側甲狀腺彌漫 性病變。嗜睡,納食不香,雙下肢輕度浮腫。舌 淡邊有齒痕,苔白膩; 脈弱。西醫診斷: 慢性淋 巴細胞性甲狀腺炎、甲狀腺功能低下; 中醫診斷: 癭病、虛勞,辨證: 肝郁脾虛,脾陽不足。

治以 疏肝理脾、溫陽利濕,方藥組成: 夏枯草30 g,陳 皮 10 g,法半夏10 g,浙貝母25 g,海藻10 g,赤 芍 15 g,白芍10 g,昆布10 g,丹參10 g,太子參 15 g,生黃芪 25 g,柴胡 25 g,合歡花 10 g,干姜 10 g,炙香附 12 g,炙黃芪 25 g,黨參 20 g,桂枝 15 g,茯苓 20 g,澤瀉 10 g。顆粒劑,7 劑,水沖 服,每日 1 劑,早晚分服。左甲狀腺素鈉片(優甲 樂)50 μg/d,空腹服; 1 個月后復查甲狀腺功能。 7 月 18 日二診,患者自覺精力較前略勝,乏 力、嗜睡較前好轉,納食可,雙下肢浮腫較前好 轉。舌淡紅邊有齒痕,苔白膩; 脈弦滑。上方去 丹參、干姜,調生黃芪、炙黃芪為 30 g。14 劑, 煎服法同前。

8 月 3 日三診,患者精力如常,無乏力、嗜 睡,雙下肢浮腫消失,飲食睡眠正常。舌淡紅, 苔薄白; 脈略弦。二診方改生黃芪、炙黃芪為 20 g,加黃芩10 g。14 劑,服法同前。復查甲狀腺 功能: FT 4 0. 51 ng/dL,其他各項指標均正常,調 整優甲樂為 25 μg/d。

8 月 18 日四診,甲狀腺功能各項指標均已正 常,諸癥較前明顯減輕,停用優甲樂,繼服上方 14 劑。隨診加減服藥 1 個月后,諸癥皆好轉,停 藥,囑其保持情志舒暢,清淡飲食。隨訪,停優 甲樂 1 年后,甲狀腺功能正常。

來源:北京中醫藥 作者:李會龍 陳曉珩 王鑫 戶蕊 李璐 丁治國
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