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陽痿

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從肝論治勃起功能障礙

中醫中藥秘方網 www.wjxyzp.cn 發布時間:2018-05-06
勃起功能障礙, 指男子在性刺激下, 持續地不能達 到或維持足夠硬度陰莖勃起以完成滿意性交 [1 ] 。研究 表明 40 ~60 歲男性患有不同程度勃起功能障礙的比 率高達 52% , 近年來, 隨著生活、 工作、 心理等壓力增 大, 其患病率呈現不斷增高并出現年輕化的趨勢 [2 ] 。 選擇性 5 型磷酸二酯酶抑制劑, 為治療本病的一線藥 物 [3 ] 。但其僅能解決部分患者的陰莖勃起功能, 對有 明確病因的患者無法從根本上解決問題及其由陽痿導 致的伴隨癥狀 [4 ] 。而中醫學治療本病歷史悠久, 經驗 宏豐, 具有獨特優勢。

中醫學并無勃起功能障礙的病名, 根據其臨床表 現及病情發展, 相當于中醫學“陰痿” “筋痿” “陽痿” “不起 ” “陽事不用” 等范疇。一般認為其部位在宗筋, 與心肝脾腎關系密切。病變證機為本虛標實, 以肝腎 虧虛為本, 濕熱、 氣滯、 血瘀為標。先天稟賦不足、 房勞 過度、 情志失調、 飲食不節等各種因素, 均可導致宗筋 之絡失養或阻滯, 而致陰莖痿軟不舉, 或舉而不堅, 或 堅而不久, 無法進行房事。古今醫家論治陽痿時, 各具 特色, 各有所長, 基于多年臨證探索與實踐, 本文試從 肝論治本病, 現將從肝論治之中醫理論及論治法則分 述如下。

1 肝司宗筋, 論治重肝

陽痿, 其病位在宗筋, 生理聯系上與肝密切相關。 《靈樞·經脈》 載肝足厥陰之脈 “循股陰, 入毛中, 過陰 器, 抵小腹” , 足厥陰之別 “名曰蠡溝……其別者, 徑脛 上睪, 結于莖。 ” 又《靈樞·經筋》 載足厥陰之筋“上循 陰股, 結于陰器, 絡諸筋。 ” 由此可見, 宗筋與肝關系密 切, 不僅與其正經密切相連, 而且與肝經之脈絡、 孫絡、 經別等密切相關。而肝生理功能正常與否, 直接關系 陰器之勃起, 正如《廣嗣紀要》 所言 :“謂陽道奮昂者, 肝氣至也。 ” 肝疏泄之功正常, 肝氣下達于宗筋, 肝血 疏布于宗筋, 氣血調和, 則陰器得用。若肝失疏泄, 氣 機阻滯, 不能下達宗筋;或者肝血瘀阻, 不能濡養宗筋。 皆易發為陽痿之患, 故陽痿病理上與肝也密切相關。

正如 《內經》 所言 :“肝氣衰, 筋不能用” 。又 《靈樞·經 筋》 載 “足厥陰之筋, 其病……陰器不用, 傷于內則不 起, 傷于寒則陰縮入, 傷于熱則縱挺不收 。 ” 《類經·藏 象類》 載 “肝為陰中之陽, 其脈繞陰器, 強則好色, 虛則 妒陰, 時憎女子。 ” 都表明陽痿之病理與肝密切相關。

2 從肝論治探析

2. 1 肝氣郁滯, 疏肝理氣 《類經·藏象類》 載 “肝為 陰中之陽, 其脈繞陰器, 強則好色, 虛則妒陰, 時憎女 子” , 肝主疏泄, 調暢氣機, 肝氣調暢, 氣血運行, 則宗 筋充養, 勃起有力, 若肝氣郁滯, 失于疏泄, 氣血不能充 于宗筋, 則陽痿不舉。正如 《雜病源流犀燭》 云 :“又有 失志之人, 抑郁傷肝, 肝木不能疏泄, 亦致陰痿不起。 ” 又 《素問·六元正紀大論》 云:“ ……郁之甚者 , 治之 奈何……木郁達之, 火郁發之, ……然調其氣” , 故而 肝氣郁結, 先和其氣, 陰莖乃舉。

臨證之際, 對于肝氣郁滯者, 應疏肝理氣以治之。 臨證辨證要點:陽事不舉, 或舉而不堅, 郁郁寡歡, 沉默 少言, 脅肋滿脹, 苔薄白, 脈弦。常用藥物:柴胡、 醋香 附、 白芍、 炒枳實、 炒白蒺藜、 生麥芽等。若肝郁化火 者, 加丹皮、 梔子、 枸杞子等;若胸脅脹痛重者, 加青皮、 陳皮、 制佛手;若肝郁乘脾者, 加茯苓、 白術、 黨參等。 2. 2 肝血瘀阻, 活血通絡 《靈樞·經脈》 曰 :“厥陰 者, 肝脈也, 肝者筋之合也, 筋者聚于陰器。 ” 陰莖以宗 筋為體, 而肝又主宗筋。肝藏血, 肝血流注于宗筋, 宗 筋血液充盛, 則陰莖起而飽滿。若肝血瘀滯, 則血液不 能送達宗筋, 可致陽事不舉。故血瘀也是導致陽痿發 生的重要原因。正如 《陽痿論》 云 :“跌仆則血妄行, 每 有瘀滯精竅, 真陽之氣難達陰莖, 勢遂不舉。 ” 臨證之際, 對于肝血瘀阻者, 應活血通絡以治之。

臨證辨證要點:勃起不堅, 自覺發脹痛, 或少腹、 會陰 部、 睪丸墜脹不適, 舌質紫黯或有瘀點, 苔淡, 脈弦澀。 常用藥物:當歸、 赤芍、 川芎、 炒桃仁、 丹參、 地龍、 川牛 膝等。若刺痛者, 加制乳香、 制沒藥、 王不留行等;若兼 有痰濕者, 加蒼術、 清半夏、 陳皮等;若日久化熱者, 加 天花粉、 紫草、 丹皮等。

2. 3 肝經濕熱, 清利濕熱 《素問·生氣通天論》 載 “濕熱不攘, 大筋軟短, 小筋弛長, 軟短為拘, 弛長為 痿。 ” 此痿亦指陽痿, 濕熱既是病理產物, 也是致病因 素。又 《景岳全書》 曰 :“凡男子陽痿不起……亦有因 濕熱熾盛, 以致宗筋弛縱而為痿弱者” 。濕熱下注, 易 襲陰位, 故 《類證治裁·陽痿》 提到“ ……亦有濕熱下 注, 宗筋遲緩而致陽痿者。 ” 總之肝經濕熱下注于宗 筋, 宗筋受邪, 發為陽痿。

臨證之際, 對于肝經濕熱者, 應清利濕熱以治之。 臨證辨證要點:陽事不舉, 或陰莖有沉重感, 陰囊潮濕, 身重體倦, 小便黃澀, 口苦黏膩, 舌紅, 苔黃膩, 脈滑數。 常用藥物:茵陳、 黃柏、 梔子、 柴胡、 薏苡仁、 敗醬草、 車 前子等。

若身重體倦甚者, 加蒼術、 茯苓、 澤瀉等;若陰部瘙 癢腥臭者, 加龍膽草、 仙鶴草、 丹皮等;若口苦黏膩重 者, 加黃連、 黃芩、 升麻等;若日久傷陰者, 加生地黃、 知 母、 玄參等。

2. 4 腎氣虧虛, 培補肝腎 肝腎同源, 肝腎對宗筋生 理聯系是天然不可分離的, 肝足厥陰之脈和腎足少陰 之脈都連接宗筋陰器。肝腎病變所引起的病理變化又 是密切相關的。在中醫五行理論中, 肝屬于木, 腎屬于 水, 腎為肝之母, 肝為腎之子, 正如《類經·藏象類》 曰 :“肝腎為子母, 其氣相通也” , 故肝受邪日久, 可累 及于腎, 若腎虛日久, 可累及于肝 。《素問·靈蘭秘典 論篇》 曰 :“腎者, 做強之官, 伎巧出焉。 ” 若腎虛無以作 強, 則易發陽痿之癥, 則正如 《諸病源候論·虛勞病諸 候下》 載 “腎開竅于陰, 若勞傷于腎, 腎虛不能榮于陰 器, 故萎弱也。 ” 臨證之際, 對于腎氣虧虛者, 可培補肝腎以治之, 取乙癸同源之意。臨證辨證要點:陽事不舉, 或舉而不 堅, 腰膝酸軟, 神疲倦怠, 小便清長, 舌淡, 苔薄白, 脈 沉。常用藥物:菟絲子、 枸杞子、 巴戟天、 山萸肉、 炒山 藥、 懷牛膝、 鹽杜仲等。若偏于陽虛者, 加鹿角膠、 肉 桂、 仙茅等;若偏于陰虛者, 加地黃、 麥冬、 黃柏等;若兼 有脾虛者, 加炒白扁豆、 清半夏、 炒白術等。

3 病案舉例

許某, 男, 46 歲, 患者出現勃起困難近 2 年, 性生 活質量下降。2015 年 10 月 10 日來診, 刻下:勃起不 堅, 勉強房事, 偶有晨勃, 精神疲憊, 腰膝酸軟, 心情抑 郁, 胸脘脹悶不適, 失眠多夢, 納少, 二便尚可, 舌質淡, 有紫斑, 苔薄白, 脈弦細。曾于綜合醫院專科就診, 無 器質性病變, 服用萬艾可等藥尚可。診斷:陽痿, 辨為 肝腎虛損, 肝郁血瘀證。治法:培補肝腎, 疏肝解郁, 化 瘀通絡。藥用:鹽菟絲子 24 g, 酒萸肉 24 g, 炒山藥 18 g, 懷牛膝 15 g, 鹽杜仲 15 g, 北柴胡 12 g, 生白芍 12 g, 炒枳實 12 g, 制佛手 12 g, 生麥芽 15 g, 生谷芽 15 g, 丹 參 12 g, 制蜈蚣(研末沖服)2 條, 制茯神 12 g, 制遠志 12 g。7 劑, 水煎服, 1 劑/d, 囑 3 周內不宜房事。2015 年 10 月 17 日二診:服藥期間晨勃 2 次, 飲食可, 睡眠 改善, 效不更方, 繼服7 劑;2015 年10 月24 日三診:服 藥期間晨勃 4 次, 睡眠顯著改善, 腰膝酸軟大減, 納可。 去生麥芽、 生谷芽, 繼服7 劑;2015 年10 月31 日四診: 自覺精力充沛, 晨勃可, 胸脅得舒, 納眠可, 去制茯神、 制遠志。繼服10 劑;2015 年11 月10 日五診:房事可, 情緒可, 胸脅無不適, 自覺腰膝有力, 去炒枳實, 制佛 手, 加炒白蒺藜 24 g。為鞏固療效, 以前方加減繼服 1 個月, 房事滿意, 隨訪半年, 一切尚好。

按 本案患者乃虛實夾雜之癥, 病變證機的關鍵 臟腑責之于肝, 其中肝腎虧損為虛, 肝氣郁結, 郁而血 瘀為實, 故臨證之際當補虛瀉實, 培補肝腎, 疏肝解郁, 化瘀通絡。乙癸同源, 重用菟絲子、 山萸肉培補肝腎, 山藥入中焦脾土, 既補益后天以資先天, 又取 “見肝之 病, 知肝傳脾, 當先實脾” 之意。牛膝、 杜仲為培補肝 腎常用對藥, 補肝腎而強腰膝, 且引藥下行, 直達病所。 柴胡、 白芍為疏肝理氣養血之妙藥, 既直入肝經, 又能 疏達肝氣, 布運肝血。枳實、 佛手疏肝解郁、 行氣除脹。 麥芽、 谷芽既開運健脾, 又柔肝暢氣。丹參、 蜈蚣活血 通絡, 且蜈蚣直入肝經, 辛竄走散, 為引經良藥。茯神、 遠志寧心安神定志。后重用白蒺藜, 不僅取其疏肝理 氣之功, 又有興陽起痿之能 [5 ] 。全方從肝論治, 謹守病 機, 補瀉兼施, 后隨證加減, 亦不離所立大法之要。

4 小結

現代社會生產、 生活方式的極大改變, 患者體質的 多樣特異、 病變證機的錯綜復雜, 使得中醫藥治療勃起 功能障礙充滿挑戰, 我們要基于臨床實際, 從辨證主體 的客觀性出發, 充分發揮中醫藥獨特優勢, 辨證論治, 治病求本。不可一味從腎論治, 濫用溫腎壯陽之品。 近些年, 肝在本病發病機制中的地位越來越受到重視, 醫家不斷進行從肝論治的研究和實踐 [6 -8 ] 。本文論述 從肝論治本病的理論與治則, 強調肝司宗筋, 論治之時 尤要重肝:肝氣郁滯者, 可用疏肝理氣之法;肝血瘀阻 者, 可用活血通絡之法;肝經濕熱者, 可用清利濕熱之 法;腎氣虧虛者, 可用培補肝腎之法。總之, 中醫藥防 治勃起功能障礙, 應繼承創新, 開拓思維, 與時俱進, 基 于辨證論治之本, 機法圓通, 繼續深入探索與實踐, 為 提高臨床療效, 提供思路與方法。

來源:遼寧中醫雜志 作者:孫自學 李鵬超
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