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前列腺疾病

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前列腺癌分型及其治法方藥

中醫中藥秘方網 www.wjxyzp.cn 發布時間:2018-03-19
賈英杰運用“截斷療法”治療前列腺癌

前列腺癌是老年男性泌尿生殖系統中常見的惡性 腫瘤之一, 近年來前列腺癌的患病率逐年增加, 是導致 男性患惡性腫瘤死亡的主要原因之一。前列腺癌在我 國等東亞地區發病率相對較低, 但在歐美等發達地區 發病率較高, 已發展成對男性健康有嚴重威脅的第二 大惡性腫瘤 [1 ] 。據美國癌癥學會發表的美國癌癥統計 數據預測, 2016 年美國將有 180890 例前列腺癌新發 病例, 26120 例前列腺癌患者死亡。近年來我國前列 腺癌發病率及死亡率也在不斷升高。2015 年中國腫 瘤登記中心年報顯示: 2011 年我國前列腺癌新發病例 約 4. 9 萬例, 增長比歐美發達國家更加迅速。前列腺 癌發病隱匿, 生長緩慢, 早期癥狀不明顯, 不易被發現, 確診時已屬中晚期。內分泌治療是目前晚期前列腺癌 的主要治療方法, 大多數前列腺癌患者起初都對內分 泌治療有反應, 但經過中位時間后, 幾乎所有患者病變 都將逐漸發展為去勢抵抗性前列腺癌, 中位生存期小 于 20 個月 [2 ] 。目前尋求中醫藥治療的前列腺癌患者 大多已經過了手術、 內分泌治療及放、 化療等治療, 此 時中醫藥治療的主要目的在于扶正祛邪、 解毒增效, 提 高患者生存質量, 延長生存期。

1 前列腺癌的病因病機及治則

中醫古籍中未見前列腺癌病名及前列腺部位的記 載, 根據其常見臨床表現 “尿流改變、 小便不通、 血尿” 等, 屬于祖國醫學“腎巖” “癃閉” “癥積” “淋證” “腰 痛 ” “尿血” 等病范疇。賈師認為, 前列腺位于會陰部, 病位在膀胱、 尿道, 并與肺、 肝、 脾、 腎密切相關, 并將前 列腺癌基本病機歸納為“正氣內虛, 毒瘀并存” , 而 “虛、 毒、 瘀、 濕” 是該病病機的核心。其中 , “毒” 是誘因 , “虛” 是內因 , “瘀” 和 “濕” 既是病理產物同時也是 致病因素 [3 ] 。淫欲過度, 耗損腎精, 陰損及陽, 腎陰陽 兩虛; 過食肥甘厚味, 濕邪內生, 郁久化熱, 濕熱下注; 縱欲過度或者思欲不遂, 相火妄動, 導致前列腺長時間 充血, 日久則瘀血內停; 外邪侵及下焦, 腎與膀胱氣化 失司, 臟腑功能失常, 氣血津液代謝紊亂, 濕熱、 瘀血、 癌毒內生, 由而致使前列腺癌形成。其病機總屬正虛 邪實、 虛實夾雜, 正氣虧虛( 以肝、 脾、 腎三臟虛為主) 及膀胱濕熱。如同 《醫宗必讀》 曰 : “積之所成, 正氣不 足, 而后邪氣踞之 ” ; 《諸病源候論·諸淋病候》 曰 : “諸 淋者, 由腎虛而膀胱熱故也” 。賈師緊扣“虛、 毒、 瘀、 濕” 這一基本病機, 以 “扶正, 解毒, 祛瘀, 利濕” 為治療 基本大法。以滋肝健脾益腎、 清熱解毒、 祛瘀軟堅、 利 濕為主, 辨證論治, 權衡攻補 。“癌毒傷正首先耗 氣” [4 ] , 因此賈師在治療時多用清補之品配伍解毒抗癌 之品, 如黃芪、 太子參、 白花蛇舌草、 貓爪草等, 而不用 虎狼攻伐之品, 以免更傷正氣; 同時顧護胃氣, 強健后 天之本以助化濕邪; 條暢氣機, 使補而不滯; 活血化瘀 共奏扶正, 解毒, 祛瘀, 利濕之功。

2 前列腺癌分型及其治法方藥

賈英杰等 [5 ] 檢索1979 -2013 年 CNKI 發表的前列 腺癌中醫文獻, 發現多數患者以腎虛為基本證候, 或夾 瘀、 濕、 痰、 毒、 熱, 對所有的中醫證候進行復合證候的 拆單研究, 結論認為, 腎虛、 血瘀證、 濕證是前列腺癌的 主要單一證候。

賈師將前列腺癌分為5 種證型: ( 1) 濕熱蘊結型: 用 八正散加減治以清熱解毒, 利濕散結; ( 2) 血瘀內阻型: 膈下逐瘀湯加減治以活血化瘀, 散結止痛; ( 3) 肝腎陰虛 型: 用六味地黃湯加減治以滋養肝腎, 解毒散結; ( 4) 氣 血兩虧型: 用十全大補湯加減治以補益氣血; ( 5) 氣陰兩 虛型: 用沙參麥門冬湯加減治以益氣養陰。

3 “截斷療法” 在前列腺癌治療中的運用

“截斷扭轉” 法由姜春華教授創立。姜老指出截 斷重在痛擊阻斷, 攔截病邪急速傳變, 并將其比作摧陷 廓清, 掃蕩滌穴, 頓挫病邪 [6 ] 。賈師受姜老“截斷” 思 想的啟發, 將不同惡性腫瘤患者的病情發展趨勢了然 于心, 機圓法活。前列腺癌病因病機復雜, 且手術、 內 分泌治療、 化療、 放療等治療對機體產生不同損傷, 病 情更加復雜。因此臨證時應有先見之明, 早期洞察疾 病的發展趨勢, 及早截斷病勢。

3. 1 藥重于病, 速截病勢

賈師用消癌解毒法治療前列腺癌癌毒蘊結時不厭 其早, 早期清掃癌巢, 以防癌毒深入而生它變 [7 ] 。賈師 認為癌毒肆虐, 非輕藥所能治之。用消癌解毒藥, 須藥 重于病才能截斷癌毒。重用消癌解毒之品, 壓制癌毒囂 張氣焰, 防其內陷。前列腺癌初期多在氣分, 須大清氣 分之癌熱, 藥用白花蛇舌草、 蜂房、 石見穿、 鐵包金、 連 翹、 金銀花等直折癌毒; 此外還需安撫營血, 先安未受邪 之地, 酌情添加赤芍、 川芎、 姜黃、 郁金等血分之品, 以安 撫營血, 截斷癌毒之去路以防癌毒內傳營血分。

3. 2 通腑逐邪, 解毒祛瘀

毒瘀并存, 在前列腺癌發展過程中極為常見, 毒常 常依附于瘀血而存在。賈師發現: 毒瘀越重者, 便秘越 常見, 所以常用攻下之法, 予邪以出路, 使瘀毒隨之而 去, 截斷其內耗之弊。大黃一物斬關奪門為將軍, 集通 腑逐邪、 解毒祛瘀于一身, 為賈師所喜用 [8 ] 。《本經》 謂大黃 “主下瘀血, 血閉寒熱” 。辨別正氣的強弱、 毒 瘀的輕重綜合考慮再決定是否使用大黃, 以及大黃的 用量多少。毒瘀不盛且正虛不甚時可稍加大黃 5 g, 寓 以 “緩下” , 徐蕩瘀毒, 防止瘀熱鴟張; 毒瘀雍盛且正虛 不甚時須果斷使用大黃, 最大量可用至 60 g, 以去菀陳 莝, 急下以截斷傳變, 防其內耗。

3. 3 黃芪旺氣, 以起沉疴

《醫宗必讀》 道“積之成者, 正氣不足而后邪氣距 之” , 潔古亦云 : “壯人無積, 唯虛人則有之” 由此可知 正虛是癌瘤發病的重要因素 。《外證醫案》 云 : “正氣 虛則成巖, 養正積自肖矣 ” , 《張氏醫通·積聚》 云 : “善 治者, 當先補虛, 使氣血壯, 積自消也” , 景岳亦云 : “氣 之為用, 無所不至。一有不調, 則無所不病。……欲求 其本, 則只一氣字足以盡之” 由此賈師在治療癌瘤時 提出旺氣磨積理論。黃芪一物, 入中土而運三焦, 調補 周身之氣 。《本草求真》 指出 : “黃芪為補氣諸藥之長, 是以有耆之稱” 。旺氣莫過于黃芪。賈師臨證喜用黃 芪, 非重劑不足以起沉疴。所謂 “正虛之處, 便是留邪 之所” , 正氣虧虛是根本。賈師用黃芪以投石問路, 初 用 30 g 以試探性用藥, 而后據病情特點, 可用至 60 g, 90 g, 最多用至 120 g。扶正以抗癌, 同時以防癌毒內 陷, 截斷病勢。

3. 4 先證而治未雨綢繆 《內經》 云 : “上工治未病” , 葉天士亦云 : “務在先 安未受邪之地, 恐其陷入易易爾” 。賈師深諳“無者求 之” 難, 而 “有者求之” 易, 故在治療前列腺癌時常常藥 先于證。目前治療前列腺癌時仍以手術及內分泌為 主, 在治療腫瘤的同時也會產生的不同損害, 所以賈師 在患者行手術、 內分泌治療前開始預防性用藥, 不做斗 而鑄錐、 渴而穿井之事。

3. 4. 1 手術前 賈師認為手術會使真氣外散, 大傷元 氣。所以手術前應明確攻補法度, 以補為主。喜用黃 芪大補元氣, 黃芪為補氣諸藥之長, 補氣尤速, 根據患 者正氣盛衰程度, 少可用 15 g 多可達 60 g。

3. 4. 2 內分泌治療前 內分泌治療是前列腺癌目前 最常用的治療方法。但經內分泌治療后, 更加折殺正 氣, 往往會出現乏力、 潮熱、 盜汗、 畏寒等腎虛( 腎陽虛 或陰虛) 表現 [9 ] 。賈師在辨證論治時常常需用一些補 腎健脾類藥物, 但補腎類中藥或多或少都含有激素, 并 可能影響到人體的激素水平。前列腺癌屬于雄激素依 賴性疾病, 外源性雄激素的補充對前列腺癌的發展有 促進作用 [10 -11 ] , 一些補腎陽的藥物比如鹿茸 [12 ] 、 肉蓯 蓉粗提物 [13 ] 、 淫羊藿苷、 菟絲子提取物 [14 ] 大多有激活 前列腺上皮細胞內雄激素受體活性作用或者類雄激素 樣作用很有可能會升高睪酮水平而加重病情。所以賈 師在治療潛前列腺癌時會避免此類藥物的使用。

4 病案舉例

孫某, 男, 65 歲。初診時間: 2010 年 5 月 13 日。 現病史: 2009 年 9 月主因“尿頻, 排尿不盡” 就診 于當地某醫院, 確診為前列腺癌, 未發現轉移, 臨床分 期Ⅱ期。后于 2009 年 11 月行前列腺中葉切除術, 術 后病理示: 前列癌 gleasonⅢ級; 余未見明顯變。術后 行內分泌治療, 并就診于本院門診口服中藥湯劑治療。 后患者 2010 年 2 月復查 B 超示: 前列腺內可見散在小 結節。因患者拒絕, 后未行手術, 繼以內分泌治療結合 中醫藥治療。刻診: 患者神清, 精神尚可, 心煩, 潮熱, 汗出, 活動后甚, 下腹部偶有不適, 納少, 夜寐尚安, 排 尿基本正常, 大便干, 3 次/d。舌黯, 苔黃膩, 脈沉弦。 中醫診斷: 癌病。中醫辨證: 濕熱蘊結。治法: 清 熱利濕, 祛瘀散結。藥用: 黃芪 30 g, 太子參 15 g, 姜黃 10 g, 丹參 10 g, 白花蛇舌草 30 g, 蜂房 10 g, 夏枯草 10 g, 生牡蠣 30 g, 瞿麥 15 g, 萹蓄 15 g, 車前草 10 g, 焦梔 子 10 g, 茯苓 10 g, 澤瀉 10 g, 黃柏 10 g, 糯稻根 15 g, 浮小麥 30 g, 花粉 10 g, 川芎 10 g, 大黃 10 g, 杜仲 10 g, 枸杞 10 g, 烏藥 10 g, 14 劑, 水煎服, 1 劑/d, 早晚服, 150mL/次。

方解: 生黃芪以扶正抗癌; 白花蛇舌草、 蜂房以解 毒抗癌; 熟大黃以徐蕩瘀毒; 杜仲以補腎壯骨預防骨轉 移, 諸藥合用起截斷病勢之效。丹參、 川芎、 夏枯草、 生 牡蠣、 姜黃以活血化瘀、 消癥散結。黃柏、 焦梔子、 萹 蓄、 瞿麥、 茯苓、 澤瀉以清熱利濕; 車前草以通淋下焦。 太子參、 花粉以養陰生津除煩。浮小麥、 糯稻根、 生牡 蠣以固澀斂汗。烏藥能行一切氣, 又專于下焦, 氣血通 行。枸杞以滋補肝腎。

2010 年 5 月 27 復診: 心煩、 汗出較前減輕, 下腹 部不適消失, 納少, 夜寐尚安, 排尿無不適, 大便偏干, 兩日一次。舌黯, 苔黃微膩, 脈沉弦。 處方: 加雞內金 10 g, 砂仁 6 g, 繼服 14 劑。復診: 患者心煩、 潮熱、 汗出明顯改善, 納增, 大便 1 次/d, 成 行, 病情基尚穩定。上方加減, 長期服用。2011 年 2 月 27 日復查前列腺特異抗原 6. 33 ng/mL( 正常值 0 ~ 4. 00 ng/mL) ; 游離前列腺抗原 2. 07 ng/mL( 正常值 0 ~1. 00 ng/mL) 。隨癥加減繼服湯劑。患者每半年定 期復查, 腫瘤標志物呈下降趨勢。

2012 年 2 月復查 B 超示: 前列腺可見散在鈣化 斑。前列腺特異抗原 4. 49 ng/mL( 正常值 0 ~ 4. 00 ng/mL) ; 游離前列腺抗原 1. 56 ng/mL( 正常值 0 ~ 1. 00 ng/mL) 。隨癥加減, 以上方加減繼續服用。 2014 年 6 月復查前列腺 B 超示: 前列腺萎縮伴散 在小鈣化點。前列腺特異性抗原 3. 15 ng/mL, 游離前 列腺抗原 1. 28 ng/mL。2015 年 1 月復查前列腺特異 性抗原 2. 66 ng/mL, 游離前列腺抗原 0. 98 ng/mL。復 查 B 超示: 前列腺未見明顯異常。

隨訪至 2016 年 4 月, 共約 6 年, 患者堅持內分泌 治療結合中醫藥治療。現患者病情基本穩定, 精神狀 態較好。

按 本患者年老體衰, 天癸漸竭, 腎氣不足, 素有 正虛, 濕邪內停; 氣機不暢, 瘀血內停, 癌毒蘊結, 熱、 瘀、 毒互結發為此病。正氣內虛, 毒瘀內結為主要病 機。氣機不暢, 瘀血內停, 夾熱而化火, 虛火內灼, 迫津 外泄, 故可見心煩、 潮熱、 汗出; 氣機不暢, 可見偶有下 腹部不適; 濕邪困脾, 可見納差; 氣機不暢, 濕熱毒瘀內 結, 腑氣不通可見大便不暢, 最終致濕、 熱、 瘀、 毒互結, 而發為此病。病情纏綿不愈, 久病更傷氣陰, 因積致 虛, 故賈師在治療時在截斷病勢的基礎上祛邪之中兼 顧扶正。前列腺多血, 易瘀, 治療上謹記活血化瘀, 推 陳致新, 故治以清熱利濕, 祛瘀散結, 益氣養陰生津, 解 毒抗癌謹守病機, 辨證論治, 隨癥加減。此外, 二便為 五臟六腑之信使, 通大便、 利小便, 寓以“圍兵必缺” , 給邪以出路, 使體內瘀、 毒、 濕由前后二陰分消走瀉, 邪 去而后積自消。

內分泌治療是目前晚期前列腺癌的主要治療方法, 但經過 1 ~2 年幾乎都會轉為雄激素非依賴狀態, 而導 致內分泌治療失敗。經內分泌治療會出現一些不良反 應, 例如: 食欲減退、 心煩、 潮熱、 盜汗、 自汗、 失眠等, 對 患者生活質量有嚴重影響, 征對這些癥狀目前現代醫學 還沒有行之有效的方法。此患者在內分泌治療的同時 配合中醫藥治療約6 年, 任然沒有轉變為激素非依賴型 前列腺癌, 并且極大的減輕了內分泌治療的不良反應, 同時提高了患者的生活量, 且病情穩定。 從賈師截斷療法啟發我們, 看病不但要從“有” 處 著眼, 也要從“無” 處揣測, 將惡性腫瘤的發展趨勢曉 然于心, 提前用藥截斷, 不要“病已成而后藥之” 。截 斷療法同時也是中醫“治未病” 的體現。賈師將截斷 療法運用于前列腺癌腫瘤的治療中, 取得顯著療效, 值 得臨床推廣。

來源:遼寧中醫雜志 作者:牟睿宇 李小江
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